202x年10月18日14時30分許，祿豐市金山鎮(zhèn)祿豐縣永興紙業(yè)有限公司一期造紙車間開展生產(chǎn)線設備檢修和測試作業(yè)時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名作業(yè)人員卷入壓榨機受傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)過深入細致的現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料和詢問等調(diào)查取證工作，在事實清楚，證據(jù)確鑿的情況下，確認了本次事故的原因及性質(zhì)，提出了對事故責任單位和有關(guān)責任人的處理建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

祿豐縣永興紙業(yè)有限公司成立于2003年05月15日，是一家從事紙制品制造，紙制品銷售，再生資源銷售等業(yè)務的公司，主要經(jīng)營范圍為白板紙、瓦楞紙、紙箱及紙制品的制造和銷售；普通貨物運輸。

發(fā)生事故一期生產(chǎn)線主要生產(chǎn)設備有：水力碎漿機2臺、底濃除砂機1套、壓力粗篩1臺、纖維分離機1臺、盤式濃縮機1臺、粘合料制取設備1套、抄紙機1臺、高速卷紙機1臺、復卷機1臺、漿泵7臺、15噸天然氣鍋爐1臺等。

造紙生產(chǎn)工藝流程：廢紙—水力破碎—制漿—除砂—濃縮—粗漿池—粗漿泵—精漿機—盤磨機—細漿池—細漿泵—調(diào)漿箱—振篩—沉砂盤—抄紙機—上網(wǎng)—壓榨—烘干—卷紙—復卷—計量——包裝—入成品庫。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

經(jīng)調(diào)查，祿豐縣永興紙業(yè)有限公司建立了安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，編制了《祿豐縣永興紙業(yè)有限公司生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故應急預案》，2023年6月2日開展了機械傷害專項應急預案演練，配設了1名專職安全管理人員對公司生產(chǎn)車間進行日常安全檢查和職工安全教育培訓，組織車間班組定期開展安全班前會。但公司未按規(guī)定成立安全管理機構(gòu)，未按規(guī)定計提安全生產(chǎn)費用，安全警示標志設置不足、安全隱患排查治理不及時、安全風險分析辨識不全，職工安全教育培訓不到位，安全操作規(guī)程不完善，安全管理責任落實不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全督促、檢查不力，檢維修作業(yè)未設置安全監(jiān)護人員，對進入機器設備檢維修作業(yè)未在作業(yè)點掛檢維修作業(yè)工作牌，未對停機檢維修機器啟動控制裝置掛牌上鎖。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

202x年10月18日上午8時，一車間造紙機一壓操作工陳XX上班后對壓榨工段進行檢查，發(fā)現(xiàn)壓榨機毛布出現(xiàn)破洞，將情況報告班長陳XX和車間主任左XX，下午2時10分許，因生產(chǎn)出的成品紙有裂皺紋，產(chǎn)品質(zhì)量不過關(guān)，車間主任左XX安排停機檢修，停機后陳XX用水管沖洗壓毛布上的紙漿，左XX在頂層修補毛布破洞，陳XX沖洗完壓毛布上的紙漿后就上到頂層和左XX修補毛布破洞。14時30分許，毛布破洞修補結(jié)束，左XX安排陳XX去開動壓榨機運行，陳XX從壓榨機壓頂層下到地面操作平臺啟動設備，首先打了兩下開機報警警鈴（每一下3-4秒），緊接著就開動壓榨機啟動裝置，壓榨機開始運行，運行大約10秒鐘，就聽到有人喊了聲“慢點”，陳XX就立即關(guān)停壓榨機，跑到離啟動操作平臺約5米的壓榨機里看，就發(fā)現(xiàn)班長陳XX整個身體夾在分毯滾筒與毛布之間，頭在滾筒外毛布上，鼻孔流血、口吐白沫，陳XX就大聲喊“出事了”，聽到喊聲的廠長將華X、車間主任左XX、檢修工嚴XX等和其他在車間里的職工緊急來到事故地點，松開安全閥、剪斷毛布，把陳XX從夾在分毯滾筒與毛布之間移出來，抬到壓榨機外地面，緊接著撥打110和120報警、急救電話。15時30分許，祿豐市醫(yī)院120救護人員達到現(xiàn)場，經(jīng)救護人員現(xiàn)場急救無效，確診陳XX已無生命體征，死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生在一期生產(chǎn)線壓榨部，事故發(fā)生時，死者陳XX整個身體夾在分毯滾筒與毛布之間，頭在滾筒外毛布上，鼻孔流血、口吐白沫。廠長將華X、車間主任左XX、檢修工嚴XX等和其他在車間里的職工緊急來到事故地點，松開安全閥、剪斷毛布，把陳XX從夾在分毯滾筒與毛布之間移出來，抬到壓榨機外地面上平躺，等待120醫(yī)生救治。15時30分許，祿豐市醫(yī)院120救護人員達到現(xiàn)場，經(jīng)救護人員現(xiàn)場急救無效，確診陳XX已無生命體征，死亡。事故發(fā)生時至死者陳XX遺體送到祿豐市殯儀館保存時止，事故現(xiàn)場均保護完好，未受到破壞。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員死亡情況

事故造成1人死亡。

2.直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721），經(jīng)調(diào)查核定，該起事故直接經(jīng)濟損失約120萬元。

3.其他情況

根據(jù)2023年10月18日祿豐市氣象觀測數(shù)據(jù)，事故發(fā)生當天，祿豐市金山鎮(zhèn)平均氣溫為17.3℃，最高氣溫為25.9℃，最低氣溫為10.7℃，未出現(xiàn)有效降水，日照時數(shù)為8.2小時，相對濕度為74%，平均風速2.1m/s，最大風速5.5m/s，極大風速9.6m/s，極大風速風向為ENE，出現(xiàn)在13時36分，無其他導常和極端天氣情況。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，公司安全員劉XX立即撥打報警電話110和急救電話120，同時開展現(xiàn)場應急救援工作。15時13分和28分許，公司安全員劉XX先后將事故發(fā)生情況電話報告祿豐市應急管理局和金山鎮(zhèn)人民政府，祿豐市應急管理局及時趕到事故現(xiàn)場進行事故信息核查及應急處置，同時將事故信息電話報告市人民政府分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導和州應急管理局的分管領(lǐng)導，書面報告隨后報送。事故發(fā)生后，市委、市人民政府高度重視，多部門配合企業(yè)做好死者家屬安撫和善后工作，同時趕赴現(xiàn)場，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導受傷者救治和其他處置等工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，廠長將華忠、車間主任左XX、檢修工嚴XX等和其他在車間里的職工立即趕到事故地點，松開安全閥、剪斷毛布，把陳XX從夾在分毯滾筒與毛布之間移出來，抬到壓榨機外地面，撥打報警電話110和急救電話120，同時開展現(xiàn)場搶救工作。15時30分許，祿豐市醫(yī)院120救護人員達到現(xiàn)場，經(jīng)救護人員現(xiàn)場急救無效，確診陳XX已無生命體征，死亡。市委常委、市人民政府常務副市長李XX第一時間帶領(lǐng)金山鎮(zhèn)人民政府和市級相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導受傷者救治和相關(guān)善后處置等工作。18時25分，陳XX遺體送到祿豐市殯儀館保存。

（三）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，祿豐縣永興紙業(yè)有限公司積極開展現(xiàn)場應急救援處置等工作，及時撥打120救援電話，祿豐市醫(yī)院120救護人員到達現(xiàn)場后，經(jīng)救護人員現(xiàn)場急救無效死亡。事故發(fā)生后，市委、市人民政府迅速妥善做好事故善后處置工作。10月25日上午，祿豐縣永興紙業(yè)有限公司與死者家屬協(xié)商達成賠償協(xié)議，簽訂《賠償協(xié)議書》，積極進行了賠償，圓滿完成善后處置工作。

（四）事故應急處置評估情況

接到事故報告后，祿豐市委、市人民政府高度重視，市、鎮(zhèn)黨委政府和相關(guān)部門行動迅速、分工協(xié)作、科學處置，死者家屬得到穩(wěn)妥有效安撫，事故現(xiàn)場管控有力，善后處置工作依法依規(guī)按政策程序開展，未出現(xiàn)新傷亡情況及影響社會穩(wěn)定和輿論輿情問題，事故應急救援處置及時有效、平穩(wěn)有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：操作工陳XX違反操作規(guī)程，在啟動機器前，沒有對已經(jīng)完成壓榨機檢維修的作業(yè)人員進行清點和設備進行安全檢查確認的前提下，按照車間主任左XX手勢指示啟動壓榨機運行，致使還在壓榨機分毯滾筒處檢查設備的陳XX被絞入分毯滾筒與毛布之間，受重力擠壓重傷死亡。

（二）間接原因分析

1.祿豐縣永興紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未按規(guī)定成立安全管理機構(gòu)，安全方面經(jīng)費投入不足，未按規(guī)定計提安全生產(chǎn)費用，職工安全教育培訓不到位，安全操作規(guī)程不完善，安全警示標志設置不足，安全隱患排查治理不及時、安全風險分析辨識不全，安全管理責任落實不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全督促、檢查不力，檢維修作業(yè)未設置安全監(jiān)護人員，對進入機器設備檢維修作業(yè)未在作業(yè)點掛檢維修作業(yè)工作牌，未對停機檢維修機器啟動控制裝置掛牌上鎖。

2、死者陳XX安全意識淡薄，自我安全防護意識較差，對作業(yè)環(huán)境存在的安全風險預見性不夠，對威脅其生命安全的潛在風險認識不到位，違反公司《安全操作規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，進入機器設備檢維修作業(yè)時，未在作業(yè)點掛檢維修作業(yè)工作牌，未對停機檢維修機器啟動控制裝置掛牌上鎖。

3、操作工陳XX安全觀念不強，安全責任意識差，在啟動機器前，沒有對已經(jīng)完成壓榨機檢維修的作業(yè)人員進行清點和設備進行安全檢查確認的前提下就啟動機器運行。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

祿豐縣永興紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，未按規(guī)定成立安全管理機構(gòu)，安全方面經(jīng)費投入不足，未按規(guī)定計提安全生產(chǎn)費用，職工安全教育培訓不到位，安全操作規(guī)程不完善，安全警示標志設置不足，安全管理責任落實不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全督促、檢查不力，檢維修作業(yè)未設置安全監(jiān)護人員，對進入機器設備檢維修作業(yè)未在作業(yè)點掛檢維修作業(yè)工作牌，未對停機檢維修機器啟動控制裝置掛牌上鎖。安全隱患排查治理不及時，安全風險分析辨識不全，開展祿豐市重大事故隱患專項排查整治2023行動工作不到位。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

祿豐市工業(yè)和信息化科學技術(shù)局作為市屬工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門，履行“管行業(yè)必須管安全”的行業(yè)部門監(jiān)管職責不到位，落實工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項排查整治2023行動工作部署、督促檢查不到位，指導行業(yè)企業(yè)抓隱患排查整治工作不到位。

（三）地方黨委政府

祿豐市金山鎮(zhèn)人民政府履行屬地安全監(jiān)管職責不到位，對落實工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項排查整治2023行動工作督促檢查不到位，對聘請專家排查發(fā)現(xiàn)的問題隱患督促整改落實不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任和職工安全教育培訓不到位。

五、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1.陳XX，男，漢族，造紙班班長，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其相關(guān)責任。

2.對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

（1）蔡XX，男，漢族，群眾，自祿豐縣永興紙業(yè)有限公司2003年05月成立以來一直擔任公司法定代表人、董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任人，對事故負有主要領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）（四）（五）項、第二十七條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由祿豐市應急管理局依法給予行政處罰。

（2）陳XX，男，漢族，群眾，自祿豐縣永興紙業(yè)有限公司2003年05月成立以來一直擔任公司總經(jīng)理，主持公司生產(chǎn)經(jīng)營活動，是公司安全生產(chǎn)工作日常主要負責人，對事故負有重要領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）（二）（三）（五）（六）（七）項、第二十七條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由祿豐市應急管理局依法給予行政處罰。

（3）蔡XX，男，漢族，群眾，自2020年1月至今任祿豐縣永興紙業(yè)有限公司副總經(jīng)理（分管安全生產(chǎn)），對事故發(fā)生負有主要管理責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）（二）（三）（五）（六）（七）項、第四十六條第（一）（二）款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由祿豐市應急管理局依法給予行政處罰。

（4）劉XX，男，漢族，群眾，自2022年1月至今任祿豐縣永興紙業(yè)有限公司專職安全員，對事故發(fā)生負有主要管理責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（三）（五）（六）項、第四十六條第（一）（二）款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由祿豐市應急管理局依法給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的行政處罰建議

對事故發(fā)生負有主要責任、事故發(fā)生單位祿豐縣永興紙業(yè)有限公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第（一）款、第二十三條第（一）（二）款、第二十八條第（一）（三）款、第三十五條、四十一條第（一）（二）款、第四十四條第（一）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由祿豐市應急管理局依法給予行政處罰。

（三）其他處理建議

1.建議祿豐工業(yè)和信息化科學技術(shù)局向祿豐市人民政府作出深刻書面檢查。

2.建議金山鎮(zhèn)人民政府向祿豐市人民政府作出深刻書面檢查。

3.建議祿豐縣永興紙業(yè)有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定，對車間主任左XX、操作工陳XX進行處理。

六、事故主要教訓

（一）學習貫徹習近平總書記重要論述和重要指示批示精神不到位，統(tǒng)籌發(fā)展和安全不到位

該起事故暴露出企業(yè)深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作重要論述和重要指示批示精神，全面貫徹落實國家、省、州、市關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要決策和工作部署仍不到位，統(tǒng)籌發(fā)展和安全不到位，汲取事故教訓不深刻，對推動安全生產(chǎn)關(guān)口前移工作做得不到位，落實風險分級管控、隱患排查治理雙重預防工作在落實上還有差距，開展問題隱患排查整治工作仍存在不認真不扎實的問題。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位

祿豐縣永興紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，企業(yè)主要負責人不認真履行第一責任人責任，未按規(guī)定成立安全管理機構(gòu)，安全生產(chǎn)投入不到位，未按規(guī)定計提安全生產(chǎn)費用，安全警示標志設置不足，職工安全教育培訓不到位，安全操作規(guī)程不完善，無檢維修安全操作規(guī)程，安全管理責任落實不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全督促、檢查不力，未對檢維修作業(yè)進行風險分析，檢維修作業(yè)未設置安全監(jiān)護人員，對進入機器設備檢維修作業(yè)未在作業(yè)點掛檢維修作業(yè)工作牌，未對停機檢維修機器啟動控制裝置掛牌上鎖，開展祿豐市工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項排查整治2023行動工作不到位，安全隱患排查治理不及時、安全風險分析辨識不全。

七、事故整改和防范措施

（一）企業(yè)和市級相關(guān)部門要深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作重要論述和重要指示批示精神，全面貫徹落實國家、省、州、市關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要決策和工作部署，深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，認真落實好監(jiān)督職責和企業(yè)主體責任，完善和落實重在“從根本上消除事故隱患”的責任鏈條，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（二）祿豐縣永興紙業(yè)有限公司：一是要認真汲取事故教訓，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，及時健全完善安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，層層壓實安全生產(chǎn)責任制，認真落實安全生產(chǎn)崗位責任制，時刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦，切實把安全生產(chǎn)責任落到實處。二是要壓實安全管理員責任，加強對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督促、檢查力度，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時整改，及時消除生產(chǎn)安全隱患，避免各類事故再次發(fā)生。三是要舉一反三，加大問題隱患排查治理和安全風險分析辨識力度、整改力度，采取針對性措施加以整改，確保安全生產(chǎn)。四是要加大安全生產(chǎn)工作投入力度，嚴格按照規(guī)定標準計提和使用安全生產(chǎn)費用，加強人員教育培訓，增強員工安全生產(chǎn)技能和安全生產(chǎn)意識。五是要加強人員管理，加強現(xiàn)場安全巡查，發(fā)現(xiàn)違章、違規(guī)操作人員在及時制止，并對違章人員進行安全教育和責任追究，必要時對違章人員清退出場。六是要組織召開一次事故分析教育會，對公司管理人員和所有從業(yè)人員開展一次警示教育活動，并將開展情況報祿豐市安委辦（市應急管理局）備案。