一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)查看事發(fā)電梯（共35層34站，地上33層，地下2層）監(jiān)控視頻，結(jié)合電梯運(yùn)行控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)，還原了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2025年2月18日20:19:49電梯停靠17層并開(kāi)門(mén)，20:19:52一乘客（死者）進(jìn)入電梯，20:19:54按壓轎廂內(nèi)選層按鈕，20:20:00電梯關(guān)門(mén)到位開(kāi)始運(yùn)行，20:20:42 該乘客靠近轎門(mén)位置仰頭觀察，20:20:50多次按壓轎廂內(nèi)選層按鈕，20:20:53 該乘客左手扶轎門(mén)，右手再次按壓轎廂內(nèi)按鈕，此時(shí)轎廂頂部有異物飄落，20:20:55轎廂內(nèi)監(jiān)控視頻信號(hào)中斷，監(jiān)控視頻黑屏，電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

二、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

電梯制動(dòng)器鐵芯活動(dòng)腔體內(nèi)有遺留的金屬定位銷(xiāo)，電梯在一樓停梯制動(dòng)器合閘鐵芯釋放時(shí)，定位銷(xiāo)軸向端卡阻在兩個(gè)制動(dòng)器鐵芯端面之間，導(dǎo)致制動(dòng)器雙側(cè)鐵芯不能釋放到預(yù)設(shè)位置，雙側(cè)制動(dòng)閘瓦不能有效貼合到制動(dòng)輪轂制動(dòng)面上，制動(dòng)力不足以制停驅(qū)動(dòng)主機(jī)，電梯對(duì)重重量大于轎廂重量，在重力作用下，對(duì)重下行牽引轎廂向上加速運(yùn)行，最終導(dǎo)致電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

原理如下圖所示：

（二）間接原因

1.昆明申菱電梯服務(wù)有限公司對(duì)電梯維護(hù)保養(yǎng)不到位。①維保人員未按《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002—2017）要求，對(duì)事故電梯制動(dòng)器鐵芯（柱塞）進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查，未能發(fā)現(xiàn)制動(dòng)器鐵芯活動(dòng)腔體內(nèi)遺留的金屬定位銷(xiāo)。在開(kāi)展定期自行檢查（2024年9月25日）及年度維保（2024年12月23日）時(shí)，未按規(guī)范要求對(duì)制動(dòng)器鐵芯（柱塞）進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查，直接在《電梯定期自檢報(bào)告》及《日常維護(hù)保養(yǎng)記錄本》上相應(yīng)的項(xiàng)目打“√”并簽字確認(rèn)。②未按產(chǎn)品使用注意事項(xiàng)更換事故電梯制動(dòng)器減震墊，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)減震墊老化碎裂，阻滯鐵芯柱塞頂桿復(fù)位。③事故電梯制動(dòng)器安裝不規(guī)范，2020年3月更換事故電梯制動(dòng)器，安裝調(diào)整不到位，造成鐵芯柱塞頂桿與制動(dòng)臂頂桿不同心，長(zhǎng)期頻繁動(dòng)作后導(dǎo)致鐵芯磨損產(chǎn)生大量顆粒物堆積。

2.攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院未嚴(yán)格按安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對(duì)事故電梯開(kāi)展自行檢測(cè)¹，對(duì)昆明站電梯自行檢測(cè)質(zhì)量管控不到位，2024年10月14日出具的事故電梯檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)：PXYTC20241428）結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)：①對(duì)“使用資料”“制動(dòng)器”檢測(cè)項(xiàng)目未開(kāi)展實(shí)質(zhì)性檢測(cè)，直接判定為“符合”；②對(duì)事故電梯檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的整改項(xiàng)未進(jìn)行整改確認(rèn)，即出具檢測(cè)合格報(bào)告；③在對(duì)同德廣場(chǎng)項(xiàng)目事故電梯自行檢測(cè)過(guò)程中，由1名檢測(cè)人員單獨(dú)完成電梯檢測(cè)工作，但在事故電梯自行檢測(cè)報(bào)告的檢測(cè)人員欄目簽署了2人的名字。

3.云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司電梯安全主體責(zé)任不落實(shí)。公司特種設(shè)備安全管理制度不健全²，未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，逐臺(tái)落實(shí)安全責(zé)任人；未配備電梯安全管理負(fù)責(zé)人和專(zhuān)職安全管理員；未正式任命電梯安全總監(jiān)和電梯安全員，對(duì)管理人員的安全教育和技能培訓(xùn)不到位；未履行對(duì)維保過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)；未及時(shí)解決電梯維保單位發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，云南省昆明市盤(pán)龍區(qū)“2·18”一般電梯故障事故，屬于特種設(shè)備一般責(zé)任事故。

三、有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

1.昆明申菱電梯服務(wù)有限公司

（1）公司安全主體責(zé)任缺失。①公司法定代表人未嚴(yán)格履行特種設(shè)備安裝（修理）單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，沒(méi)有組織建立并落實(shí)特種設(shè)備雙重預(yù)防機(jī)制。②公司《質(zhì)量保證手冊(cè)》執(zhí)行不到位，維保質(zhì)量安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立質(zhì)量安全部。

（2）對(duì)維保人員管理缺失，安全教育和技能培訓(xùn)不到位，維保人員質(zhì)量安全意識(shí)淡漠。①維保人員未按規(guī)定對(duì)事故電梯制動(dòng)器鐵芯（柱塞）進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查，未能發(fā)現(xiàn)并消除電梯事故隱患。②未按產(chǎn)品使用注意事項(xiàng)對(duì)維保人員進(jìn)行培訓(xùn)³，維保人員一直未更換事故電梯制動(dòng)器減震墊。③維保人員在維保事故電梯時(shí)，明知制動(dòng)器存在柱塞頂桿與制動(dòng)臂頂桿不同心問(wèn)題，既未進(jìn)行處理，也未書(shū)面上報(bào)。

（3）質(zhì)量保證手冊(cè)修訂不及時(shí)，《質(zhì)量保證手冊(cè)》及相關(guān)制度引用失效的規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范。

（4）對(duì)維保質(zhì)量管控不到位。對(duì)事故電梯2024年自行檢查及年度維保工作沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督確認(rèn)，公司對(duì)事故電梯維保人員未按安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行維保等問(wèn)題失察失管。

此外，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司維保過(guò)程中發(fā)現(xiàn)事故電梯曳引輪磨損，使用單位長(zhǎng)期未核實(shí)處置，其未按《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》的規(guī)定向當(dāng)?shù)靥胤N設(shè)備監(jiān)管部門(mén)報(bào)告。

2.攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院

（1）對(duì)檢驗(yàn)檢測(cè)工作質(zhì)量管控不到位。2024年10月14日，在對(duì)同德廣場(chǎng)項(xiàng)目的電梯自行檢測(cè)過(guò)程中，檢測(cè)人員1人1組單獨(dú)完成事故電梯檢測(cè)工作，但在事故電梯自行檢測(cè)報(bào)告的檢測(cè)人員欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)2人。

（2）質(zhì)量管理體系文件未得到有效貫徹執(zhí)行，事故電梯自行檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)：PXYTC20241428）結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)。①檢測(cè)項(xiàng)目“使用資料”，在未現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行相關(guān)資料核實(shí)查閱的情況下，直接判定為“符合”。②檢測(cè)項(xiàng)目“制動(dòng)器”，在維保單位未提供制動(dòng)器鐵芯（柱塞）清潔、潤(rùn)滑、檢查保養(yǎng)過(guò)程的視頻或者照片等見(jiàn)證資料的情況下，直接判定為“符合”。③對(duì)事故電梯檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的整改項(xiàng)未進(jìn)行整改確認(rèn)，即出具檢測(cè)合格報(bào)告。

此外，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院還存在對(duì)承接的昆明市電梯檢測(cè)工作未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督抽查等問(wèn)題。

3.云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司

（1）公司特種設(shè)備安全主體責(zé)任未有效落實(shí)。①公司法定代表人未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人安全責(zé)任，未實(shí)際參與公司日常運(yùn)營(yíng)和安全管理。②總經(jīng)理未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)。③未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，逐臺(tái)落實(shí)安全責(zé)任人。④未配備電梯安全管理負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全管理員，未正式任命電梯安全總監(jiān)和電梯安全員，由工程維修中心總監(jiān)口頭安排，未明確電梯安全總監(jiān)和安全員工作職責(zé)，未逐臺(tái)明確負(fù)責(zé)的電梯安全員。⑤未有效監(jiān)督電梯維保單位嚴(yán)格按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》等技術(shù)規(guī)范的要求，對(duì)事故電梯進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

（2）公司安全管理制度不健全，特種設(shè)備安全管理職責(zé)未有效落實(shí)。①公司雖建立了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，但未有效落實(shí)。②“日管控、周排查、月調(diào)度”制度中的“周排查、月調(diào)度”建立和執(zhí)行情況不符合國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局令第74號(hào)《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)74號(hào)令）的規(guī)定。③未建立特種設(shè)備事故報(bào)告和處理制度。

（3）未落實(shí)電梯隱患治理工作。未按照公司《電梯安全使用管理方案》的規(guī)定，督促、檢查電梯安全使用工作，及時(shí)消除事故隱患。①維保單位2023年1月發(fā)現(xiàn)事故電梯曳引輪存在磨損，提出更換建議，公司一直未處理⁴；②維保單位2021年12月發(fā)現(xiàn)電梯鋼絲繩存在磨損，建議按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)整組更換時(shí)，公司僅同意更換1根鋼絲繩。 

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員

1.李華，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司同德廣場(chǎng)B區(qū)項(xiàng)目電梯駐點(diǎn)維保組長(zhǎng)（于2021年9月1日任命），持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。

2.李峰，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院電梯檢驗(yàn)人員，事故電梯檢測(cè)人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書(shū)》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格。

（二）給予行政處罰的責(zé)任人員

1.李學(xué)云，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司法定代表人，董事長(zhǎng)。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

2.李國(guó)慶，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司維保部負(fù)責(zé)人，兼任同德廣場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格。

3.張俊，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司同德廣場(chǎng)B區(qū)維保人員，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格。

4.李子敬，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院院長(zhǎng)。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

5.萬(wàn)明輝，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院質(zhì)量負(fù)責(zé)人，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書(shū)》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格并處罰款。

6.仲攀宇，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院檢驗(yàn)責(zé)任師，事故電梯報(bào)告審核人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書(shū)》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格并處罰款。

7.李杰，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

8.唐勇，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司總經(jīng)理。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

9.林華，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司中央B區(qū)工程維修員，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格。

（三）其他責(zé)任人員處理建議

徐擁軍，昆明申菱電梯服務(wù)有限公司副總經(jīng)理、質(zhì)量保證工程師及質(zhì)量安全總監(jiān)；張遠(yuǎn)琴，攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院科學(xué)技術(shù)部部長(zhǎng)，在2023年9月至2025年1月期間同時(shí)主持質(zhì)量部工作；姚春雄，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司工程維修中心總監(jiān)；陳云斌，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司中央B區(qū)工程維修主管。

以上人員違反所在單位內(nèi)部管理規(guī)定，建議所在單位按照規(guī)定進(jìn)行處理，將處理情況報(bào)昆明市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

（四）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.昆明申菱電梯服務(wù)有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定⁵，建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。

2.攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院是事故電梯的自行檢測(cè)機(jī)構(gòu)，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。

3.云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司是事故電梯的使用單位，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，建議盤(pán)龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。